Dentística no SENAC: Retenção coronária: como escolher entre preenchimento e pinos intra-radiculares?

Este é um dos temas que mais propicia discussão de conceitos. Tidos como elementos fundamentais na restauração de dentes desvitalizados, os pinos intra-radiculares estavam presentes no planejamento para a restauração direta ou indireta de dentes desvitalizados sob a justificativa de que trariam reforço estrutural ao remanescente. Diferente do que se imaginava, hoje existe um consenso entre os pesquisadores de que o uso de pinos não reforça os dentes. Ao contrário, o procedimento para a instalação de um pino envolve o sacrifício de estrutura e a consequente diminuição na resistência mecânica do dente. Portanto, a indicação dos pinos intra-radiculares limitasse aos casos em que não há remanescente coronário que viabilize a retenção de uma restauração.

As abordagens possíveis para a restauração de dentes que necessitam de uma restauração indireta estão relacionados à vitalidade ou não do elemento. A justificativa de tratamento endodôntico para viabilizar a instalação de um pino sobre o qual a prótese ficará apoiada se tornou pouco plausível após a introdução de técnicas adesivas. O condicionamento e adesão ao esmalte e dentina abriu o leque de alternativas para a retenção de restaurações indiretas de forma conservadora. Já para os dentes desvitalizados deve-se observar a quantidade de remanescente coronário presente antes de se optar por um preenchimento simples ou pela instalação de um pino.

O caso ilustra uma situação clínica que há alguns anos teria como indicação de tratamento restaurador a instalação de pinos intra-radiculares. O pré-molar seria um candidato para a endodontia sem muitos questionamentos. No entanto, ao abraçar-se uma filosofia mais conservadora pode-se preservar a estrutura coronária remanescente e, com o preenchimento com resina composta, criar condições de retenção para a restauração indireta. No caso do molar, em que pese a destruição coronária, a presença de uma embocadura de canal ampla, possibilita que apenas o preenchimento com resina, sem instalação de pinos, forneça a estrutura necessária para a retenção da prótese.

Estabelecer parâmetros facilita a opção por utilizar ou não pinos. O remanescente coronário é o principal parâmetro a ser observado. Quando ao menos 1/3 da porção coronária está presente torna-se confiável a opção por realizar o preenchimento em detrimento da instalação de pinos.

A remoção de irregularidades facilita o acabamento, a definição do eixo de inserção, a moldagem e a adaptação da restauração indireta. Hoje, o material de eleição para este procedimento é a resina composta.

Representação esquemática do papel do preenchimento na eliminação de irregularidades no interior de uma cavidade para restauração inlay.

Ampla restauração de resina com sinais de infiltração marginal, anatomia e acabamento superficial deficientes.

Após a remoção da restauração fica evidente a falta de suporte dentinário sob as cúspides.

A cúspide mésio-vestibular são resistiu à vibração do instrumento rotatório e se partiu.

O preenchimento com resina composta propiciou a uniformização da espessura do preparo e eliminou as retenções.

Dente preparado.

O mesmos benefícios do preenchimento também podem ser aplicados aos preparos extra-coronários.

Quando menos de 1/3 da porção coronária está presente deve-se considerar de modo distinto os casos em que os dentes encontram-se desvitalizados ou vitalizados.

Neste exemplo clínico observa-se grande perda da porção coronária. O esmalte remanescente na região cervical propiciou a indicação de uma restauração de cerâmica aderida diretamente ao remanescente. As vantagens desta abordagem se revelam na maior simplicidade do procedimento restaurador aliada à preservação da resist~encia do dente por não ter se indicado a endodontia.

A quantidade de remanescente é a chave que determina a maior ou menor resistência mecânica dos dentes. Nesse sentido, o procedimento para a instalação de um pino envolve o sacrifício de estrutura e a consequente diminuição na resistência mecânica do dente.

Alguns conceitos relacionados aos pinos precisam ser revistos. A ideia de que os pinos possibilitam o reforço do dente estão ultrapassados. Deve ficar claro que os pinos são indicados como um meio que viabiliza a reconstrução parcial da estrutura coronária (preenchimento). Este artifício viabiliza que o preenchimento coronário retenha e propicie estabilidade para a restauração.

Quando não há remanescente coronário pode-se optar pelo uso de pinos. No entanto, deve-se sempre buscar viabilizar uma alternativa mais conservadora. A instalação de pinos, em especial os rígidos, determina uma sensível diminuição na resistência mecânica do remanescente, o que pode comprometer a durabilidade do dente na boca.

Ao se utilizar a embocadura do canal consegue-se um sitio que aumenta a retenção mecânica e que propicia um aumento significativo na área de adesão entre o dente e o preenchimento. Esta abordagem permite a retenção adequada do preenchimento e dispensa o uso de um pino intra-radicular.

Assim, a indicação de pinos hoje deve ser estrita para os casos que não viabilizem outra alternativa.

Fraturas catastróficas de raízes (com indicação de extração) estão associadas com o uso de pinos intra-radiculares rígidos (p. ex. pinos metálicos e cerâmicos). Os pinos de fibra, em função do módulo de elasticidade próximo ao da dentina, são menos propensos a promover fraturas catastróficas quando falham e propiciam uma distribuição mais homogênea das tensões no remanescente radicular.

Comparativo da distribuição de tensões entre pinos rígidos e pinos de fibra.

A técnica de facetas laminadas se caracteriza por viabilizar a reconstrução estética e funcional dos dentes anteriores de forma simples e conservadora. Não são raros os casos em que entre a sessão de preparo e a sessão de colagem da faceta ocorre a fratura da porção coronária de dentes desvitalizados que apresentam restaurações amplas. Para que se evite este contratempo alguns autores sugerem a instalação de um pino de reforço para a região cervical. Esta abordagem é distinta da utilizada quando o objetivo do pino é viabilizar a retenção de uma prótese. Assim, o pino é instalado estendendo-se por poucos milímetros além do limite cervical da coroa clínica.

Antes do preparo para faceta, o insiciso recebeu um pino para reforçar a região cervical. A opção por um pino de fibra se deveu às melhores propriedades mecânicas e estéticas deste quando comparado aos pinos metálicos.

Sequencia de preparo do conduto e colagem do pino no interior do conduto.

Os pinos de fibra customizados com resina composta estão indicados para os casos em que não há remanescente coronário e há uma grande perda de estrutura na porção cervical do conduto radicular.

Preparo do conduto com instrumento de largo. A ideia é utilizar um instrumento com dimensões próximas às existentes no conduto, evitando alargá-lo desnecessariamente.

Pino de fibra sendo provado no conduto.

O conduto é isolado com glicerina.

O pino de fibra é limpo com álcool. Para aumentar a retenção da resina ao pino pode-se aplicar peróxido de hidrogênio.

Após a limpeza do pino aplica-se silano com o intuito de viabilizar a adesão química entre o pino e a resina composta.

Pequena quantidade de compósito é colocada na ponta do pino.

O compósito é espalhado para cima, de modo a cobrir parte do pino de fibra.

Pino mais compósito inseridos no conduto. Esta inserção molda a resina ao formato presente no conduto.

Polimerização breve do compósito.

O pino é removido do conduto e a resina é polimerizada de modo adequado.

Para a colagem do pino à raiz faz-se a limpeza da resina do pino com ácido fosfórico por um minuto.

ácido fosfórico aplicado no conduto por 15 s.

Após a lavagem, o excesso de água é removido com pontas de papel.

Para garantir uma melhor adesão, sistema adesivo de 4a geração é utilizado na forma dual. O cimento resinoso dual é o de eleição para esta colagem no interior do conduto.