Contato proximal adequado na restauração direta de dentes posteriores - customização do anel afastador

Ao contrário do que ocorre com as restaurações de amálgama, obter adequado ponto de contato proximal com restaurações de resina é uma tarefa desafiadora¹.  Contatos ideiais servem para manter a estabilidade dos dentes no arco, transmitir as forças ao longo do eixo longitudinal dos dentes, proteger a papila interdental ao evitar a impacção alimentar, e influenciar a fala e a estética dos dentes da região anterior².

A literatura mostra que são quatro os aspectos que devem ser considerados para um adequado contato proximal com resinas^{3, 4}:

Contorno proximal – não deve ser plano nem côncavo, mas ligeiramente convexo.

Localização da área de contato – na porção alta do terço médio das faces proximais.

Justeza do contato – não deve ser justo a ponto de impedir a passagem do fio dental.

Cavo superficial cervical – não deve coincidir com a área de contato proximal. 

Aspecto inicial - cor do segundo pré-molar afetada pela restauração de amálgama. Além de ser aparente por transparência na região vestibular, a oxidação do amálgama resulta na impregnação de íons metálicos no esmalte e dentina.

Aspecto oclusal de restauração MOD de amálgama. Em que pese as várias limitações das restaurações de amálgama, a consistência e técnica de inserção deste material favorecem a obtenção de um contato proximal adequado, o que é mais crítico quando se trabalha com restaurações diretas de resina composta nos dentes posteriores.

Isolamento absoluto. Para a customização dos anéis que fixam as matrizes metálicas proximais é importante realizar o isolamento com  gel hidrossolúvel das faces proximais.

A colocação de cunha de madeira nas proximais facilita a customização dos anéis na medida em que evita que o material fique retido na região de ameia cervical devido à união entre a resina colocada na vestibular e palatina. 

Customização do anel para matriz seccionada. Barreira gengival é aplicada por vestibular e palatina (Barreira gengival Total Blanc - Nova DFL).

O anel para matriz seccionada é posicionado na região proximal. Observa-se se a barreira gengival recobre toda a haste do anel e, caso necessário, faz-se a colocação de mais material. Fotopolimeriza-se a barreira gengival.

O processo é repetido no outro espaço interproximal. Ao término do processo estes anéis customizados favorecem que a matriz metálica contacte de modo efetivo a face proximal dos dente que será restaurado.

Aspecto dos anéis após a customização com a barreira gengival. Esta técnica fica restrita aos casos em que a face proximal apresenta um adequado contorno. Caso isto não exista pode-se fazer um reparo com resina composta que permita de modo provisório recuperar um contorno adequado. Assim, em especial nos casos de grandes destruições, a possibilidade de prover uma posição adequada para a matriz seccionada facilita em muito a técnica restauradora.

Remoção do amálgama.

Remoção de tecido amolecido com broca de aço.

Aspecto da cavidade antes da profilaxia.

Vista vestibular é observada para se atestar a remoção de agentes presentes no interior da cavidade que comprometam a estética.

Profilaxia com pedra-pomes e clorexidina.

Após o condicionamento com ácido fosfórico por 15 s do esmalte e dentina faz-se a lavagem da cavidade por um tempo superior ao tempo de condicionamento. Solução de clorexidina é aplicada e deixada na cavidade por no mínimo 1 minuto. Leve jato de ar é aplicado para remover a clorexidina em excesso. Sistema adesivo de 4a geração é utilizado.

Aspecto brilhante da dentina após a aplicação do adesivo. O adesivo é polimerizado por 20 s antes que se inicie as etapas restauradoras restantes.

Matriz seccionada e cunha posicionados na interproximal. A cunha, além de facilitar a adaptação cervical da restauração, viabiliza afastamento entre os dentes que compensa a espessura da matriz metálica e melhora o contato proximal.

O anel customizado com a barreira gengival é posicionado e a matriz metálica é moldada para o formato registrado antes do preparo cavitário.

Resina de baixa viscosidade (flow) é aplicada na porção mais cervical da caixa proximal.

A resina flow preenche com facilidade a região cervical, o que favorece a adaptação marginal da restauração. A resina é polimerizada e inicia-se a reconstrução da face proximal.

Resina composta é inserida em pequenos incrementos até que seja esculpida a face distal da restauração. 

Terminada a reconstrução da primeira caixa proximal remove-se o anel, cunha e matriz. O processo anteriormente descrito foi repetido para a face mesial. 

Detalhe da reconstrução da face mesial. O anel customizado favoreceu a obtenção do contorno proximal.

Terminada a escultura das faces proximais remove-se anel, matriz e cunha. A cavidade oclusal é então restaurada.

Resina flow é aplicada na parede de fundo antes da inserção da resina composta. Esta tática permite a realização de uma restauração com menos porosidades internas na medida em que a resina flow tem maior facilidade de penetrar as irregularidades presentes

Resina composta de opacidade intermediária (do tipo dentina) preenche a camada mais interna da cavidade oclusal. A resina é inserida e polimerizada em pequenas porções respeitando as referências anatômicas da face oclusal (inclinação das vertentes internas das cúspides vestibular e palatina e vertentes internas das cristas marginais).

Pigmento marrom é aplicado nos sulcos formados pelo encontro das diferentes camadas de resina.

Resina translúcida (do tipo esmalte) é utilizada para terminar a escultura da face oclusal. A inserção da resina que respeita a inclinação das vertentes e se encontra em um sulco favorece a observação do pigmento marrom na região de menor espessura do material.

Gel bloqueador de oxigênio é aplicado antes da fotopolimerização final.

Aspecto final da restauração.

Aspecto final da restauração.

Vista vestibular evidencia uma significativa melhora no aspecto estético após o fim da restauração, o que atendeu a principal queixa da paciente com relação à restauração de amálgama.

Teste com o tracionamento do fio dental evidencia a qualidade do ponto de contato proximal propiciado pela técnica descrita.

1.El-Badrawy WA, Leung BW, El-Mowafy O, Rubo JH, Rubo MH. Evaluation of proximal contacts of posterior composite restorations with 4 placement techniques. Journal. 2003 Mar;69(3):162-7.

2.Eissmann HF, Radke RA, Noble WH. Physiologic design criteria for fixed dental restorations. Dental clinics of North America. 1971 Jul;15(3):543-68.

3.Kampouropoulos D, Paximada C, Loukidis M, Kakaboura A. The influence of matrix type on the proximal contact in Class II resin composite restorations. Operative dentistry. 2010 Jul-Aug;35(4):454-62.

4.Keogh TP, Bertolotti RL. Creating tight, anatomically correct interproximal contacts. Dental clinics of North America. 2001 Jan;45(1):83-102.